Prin acest articol aducem în vedere un subiect controversat din domeniul juridic, ce are aplicabilitate la nivelul personalului din domeniul medical, şi anume cadrul existent juridic în materia asigurărilor de malpraxis şi modul în care acestea îşi găsesc aplicarea. Traducerea liberă a noţiunii de “malpractice” este aceea de neglijenţă profesională şi/sau abatere gravă de la etica şi morala profesională (1).

Analizarea temei articolului a impus studierea Legii nr. 136/1995 privind asigurările şi reasigurările în România, cu modificările şi completările acesteia, Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, pentru a înţelege dacă şi în ce mod este atins scopul acestor asigurări de malpraxis.

Articolul se situează în direcţia adoptării unor norme ce privesc obligativitatea reparării în totalitate a prejudiciilor morale şi a celor ce privesc paguba creată pacientului, precum şi a achitării tuturor cheltuielilor de judecată, prin intermediul asigurării obligatorii de malpraxis, pentru ca acestea să îşi găsească utilitatea.

Conform art. 9 din Legea nr. 136/1995 privind asigurările şi reasigurările în România, prin contractul de asigurare, asiguratul se obligă să plătească o sumă asigurătorului, iar acesta la rândul său se obligă ca, în cazul producerii riscului asigurat, să plătească asiguratului, beneficiarului asigurării sau terţului păgubit, despăgubirea sau suma asigurată, ce rezultă din contractul de asigurare încheiat în condiţile Legii nr. 136/1995, în limitele şi la termenele convenite.

Pentru persoanele fizice ce posedă o calificare a competenţelor profesionale privind furnizarea de servicii medicale, direct ori indirect, există obligativitatea încheierii unei asigurări de răspundere civilă medicală, pentru cazul producerii unor pagube unor persoane, ca urmare a furnizării serviciilor de asistenţă medicală neadecvată. Asigurarea de răspundere civilă este cunoscută şi sub numele de ,,asigurare de responsabilitate” (2).

Prin asistenţă medicală adecvată înţelegem, conform Legii nr. 136/1995, modificată şi completată prin Legea nr. 172/2004 (art. 1 pct. 1) şi O.U.G. nr. 61/ 2005 (art. 1, pct. 1), art. 59¹ alin. 3, ca fiind: “ folosirea cunoştinţelor, echipamentelor medicale, a întregului instrumentar, a medicamentelor şi urmarea întocmai a procedurilor specifice fiecărui caz care necesită această asistenţă, aşa cum sunt stabilite conform instrucţiunilor de folosire, a prescripţiilor sau prin standardele privind acordarea de asistenţă medicală.”

Cazul asigurat, evenimentul pentru înlăturarea consecinţelor căruia se încheie contractul de asigurare, constă în eventualitatea producerii unor pagube unor persoane, ca urmare a furnizării neadecvate a serviciilor de asistenţă medicală.

Despăgubirile sunt sumele pe care asiguratul este obligat să le plătească ca dezdăunare şi cheltuieli de judecată, persoanei sau persoanelor lezate prin folosirea asistenţei medicale neadecvate.

În cazul decesului persoanei lezate prin acordarea asistenţei medicale neadecvate, despăgubirile se vor acorda moştenitorilor pacientului ce au iniţiat acţiunea de constatare a acordării neadecvate a asistenţei medicale.

În domeniul asigurării de răspundere civilă, spre deosebire de asigurările de persoane, beneficiari pot fi terţele persoane, necunoscute în momentul încheierii asigurării. Asiguratul, direct sau prin reprezentanţii săi este obligat să notifice asigurătorul sau asigurătorii în legătură cu cererea de despăgubire, în termen de 7 zile lucrătoare de la data la care a luat cunostinţă de aceasta.

O problemă ar fi situaţia conform căreia medicii încheie cea mai mică asigurare de malpraxis; în acest caz se despăgubeşte numai costul privind operaţia necesară în cazul în care pacientul a avut parte de prejudicii, neacoperindu-se şi prejudiciile morale şi cheltuielile de judecată, ignorând astfel riscul la care se supun în practica medicală.

Societăţile de asigurări dau permisiunea întocmirii celor mai mici asigurări de către medici, deoarece ştiu că nu au vreun risc, deşi ar fi dispuşi să acopere şi daunele morale datorate de medici.

Pagubele materiale reprezintă doar contravaloarea medicamentelor şi spitalizarea, care, în România, au valori mici şi pentru care nimeni nu a făcut un calcul real. Dauna morală reprezintă despăgubirile cerute, întrucât boala s-a prelungit ori bolnavul nu şi-a mai putut desfăşura activităţile în mod normal ori i-a produs invaliditate temporară sau definitivă.

La nivelul Uniunii Europene s-a stabilit un barem orientativ de evaluare a valorii daunelor nepatrimoniale cauzate pacienţilor în urma unor tratamente medicale inadecvate, pe baza căruia instanţele judecatoreşti pot decide într-un mod relativ obiectiv asupra cuantumului despăgubirilor morale datorate de medici. Câtă vreme acest barem european nu este recunoscut şi adoptat în România, asigurătorii nu sunt dispuşi să-şi asume acest risc.

Primele de asigurare sunt relativ mici, mergând de la 25 până la 150 de euro, în cazul chirurgilor. Sumele asigurate, pe care firma de asigurări trebuie să le plătească celor vătămaţi, variază şi ele, între 20.000 şi 150.000 de euro (în cazul chirurgilor).

Asigurările pentru malpraxis sunt inoperante la nivel practic, pentru că societăţile de asigurări impun o serie de clauze, în aşa fel încât să nu fie nevoite să plătească. În puţinele cazuri în care reclamanţii au obţinut ceva de la firmele din domeniu, nu s-a ajuns în instanţă. S-a recurs la o negociere pentru sume mult mai mici decât sumele asigurate.

Limite de asigurare pentru personal (echivalent în lei ):
• Medici de familie şi medici de medicină generală: 12.000 euro
• Medici specialişti – specialităţi medicale: 37.000 euro
• Medici specialişti – specialităţi chirurgicale: 62.000 euro
• Medici dentişti: 37.000 euro
• Farmacişti care lucrează în farmacii cu circuit deschis: 5.000 euro
• Farmacişti care lucrează în farmacii cu circuit închis: 5.000 euro
• Biochimişti, biologi, medici specialişti/specialităţi paraclinice: 20.000 euro
• Asistenţi medicali şi moaşe care își desfăşoară activitatea în unităţi sanitare cu paturi: 5.000 euro
• Asistenţi medicali şi moaşe care îşi desfăşoară activitatea în medicina primară, ambulatorii, cabinete medicale individuale: 2.000 euro
• Asistenţi de farmacie: 2.000 euro.

În mod firesc, fiecare medic ar trebui să-şi poată negocia asigurarea de malpraxis cu o casă de asigurări aleasă de către acesta în virtutea legilor economiei de piaţă. Casa de asigurări se angajează să plătească, în limita sumei asigurate, despăgubirile şi cheltuielile de judecată pe care medicul asigurat este obligat printr-o hotărâre judecătorească definitivă şi irevocabilă, pronunţată de o instanţă de judecată română, să le plătească unei terţe persoane (pacientului), pentru un prejudiciu de natură materială, vătămare corporală, afectarea sănătaţii sau deces, survenite ca urmare a următoarelor acte săvârşite în timpul exercitării legale a obligaţiilor sale profesionale:
• diagnosticări eronate;
• tratamente prescrise, recomandate în mod eronat pacienţilor;
• erori sau neglijenţe în efectuarea intervenţiilor medicale în scop diagnostic sau terapeutic;
• neglijenţă, întârziere, superficialitate şi omisiune în îndeplinirea sarcinilor proprii de serviciu.

Cuantumul despăgubirii se stabileşte pe baza evaluării daunelor şi stabilirii răspunderii medicului asigurat. Evaluarea daunelor şi stabilirea răspunderii medicului asigurat se face pe baza unei hotărâri judecătoreşti definitive şi irevocabile.

Medicul trebuie să solicite consimţământul scris din partea pacientului sau a reprezentanţilor legali prin asumarea răspunderii pentru acele intervenţii sau acte medicale cu risc în producerea de pagube materiale, vătămare corporală, afectarea sănătăţii sau deces. Medicul asigurat este acoperit pentru actele medicale efectuate de urgenţă pentru situaţia în care este ameninţată viaţa pacientului, în condiţiile în care acesta este în stare de inconştienţă sau în incapacitate de a-şi exprima consimțământul şi este neînsoţit de reprezentanţi legali.

Erorile profesionale medicale generatoare de prejudicii sunt delimitate în cele de culpă de tehnică medicală – constând în nerespectarea regulilor privind exercitarea profesiei din nepricepere sau abateri de la norme recunoscute şi recomandate în practicarea acestei profesii, provenite din neglijenţă, nepăsare sau nerespectarea unor metode şi procedee, iar pe de altă parte, culpa de omisiune.

Culpa de tehnică medicală poate fi delimitată în: culpa profesională prin nepregătire (incompetenţă), culpa profesională prin neprevedere (imposibilitatea de prevedere şi neputinţă în faţa unor riscuri inerente medicinii) şi culpa profesională prin neglijenţă (nesolicitarea consultului interdisciplinar, privarea de şansă, trimiterea tardivă a bolnavului la un specialist, superficialitate, îndeplinirea neconştiincioasă a obligaţiilor, grabă).

Sunt considerate neglijenţe grave: nedescoperirea unor boli sau deficienţe anterioare iniţierii unui tratament a cărui aplicare poate genera o agravare a bolii iniţiale sau chiar decesul bolnavului, neizolarea bolnavului contagios, neefectuarea terapiei antitetanice în cazul plăgilor tetanogene, injectarea de medicamente cu perioadă de utilizare depăşită, injectarea unei alte substanţe decât cea dorită, prin confuzie.

Culpa profesională prin uşurinţă (nepăsare) se realizează în: neexaminarea clinică şi competentă a bolnavului, ignorarea riscurilor la care este expus acesta, imobilizarea neadecvată a fracturii, efectuarea necorespunzătoare a unor injecţii sau puncţii, pierderea auzului unui copil prin tratarea mamei cu streptomicină, apariţia de efecte nedorite notorii (trecute în prospectul medicamentului) prin nerespectarea dozelor maxime, arsuri după antiseptice sau radioterapie, ignorarea condiţiilor precare de lucru, sterilizarea necorespunzătoare.

Culpa de omisiune – Medicul este responsabil când acţionează şi când nu acţionează; altfel spus, el răspunde de tot ceea ce face şi de tot ce refuză să facă. Culpa de omisiune se prezintă sub următoarele forme:
– refuzul de a răspunde la solicitarea pa-cientului;
– refuzul intervenţiei (neasumarea de riscuri);
– refuzul trimiterii pacientului la un eşantion superior (privarea de şansă);
– neacordarea dreptului pacientului la a doua opinie în aceeași cauză medicală;
– refuzul de a continua tratamentul unui pacient.

Întreaga responsabilitate civilă se bazează pe principiul greşelii, dar, la origine, responsabilitatea medicală a fost de natură delictuală: medicul nu putea fi condamnat decât dacă se demonstra că a provocat în mod voluntar vătămarea pacientului.

Personalul medical, prin acordarea serviciilor medicale, contribuie la respectarea drepturilor fundamentale ale omului, consacrate în art. 22 al Constituţiei Romaniei, şi anume dreptul la viaţă şi dreptul la integritate fizică şi psihică. Exercitarea profesiei medicale implică respectarea unor norme deontologice, ce stabilesc un minim de morală necesară exercitării acestei profesii, cât şi a unor norme juridice.

Normele de deontologie medicală sunt cuprinse în Codul de deontologie medicală din anul 2005, ce în art. 3 consacra sănătatea omului ca fiind cel mai important obiectiv, obligaţia medicului constând în a apăra sănătatea fizică şi mentală a omului, în a uşura suferinţele, în a respecta viaţa şi demnitatea persoanei umane, fără discriminări pe motiv de rasă, vârstă, etnie, religie, naţionalitate, ideologie politică sau oricare alt motiv.

Codul de deontologie medicală din anul 2005 respectă normele internaţionale în materie de deontologie medicală cuprinse în Declaraţia de la Geneva emisă în 1948 după Codul de la Nurnberg (1947) şi amendată de către Asociaţia Mondială Medicală şi în Codul Internaţional al Eticii Medicale.

Încălcarea unei norme deontologice, fără însă a rezulta din aceasta un prejudiciu, poate atrage răspunderea disciplinară a medicului, însă în situaţia în care conduita culpabilă a medicului are drept rezultat producerea unei pagube asupra pacientului, intervine răspunderea civilă delictuală pentru malpraxis.

Potrivit Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, ce cuprinde şi reglementarea privitoare la răspunderea civilă a personalului medical şi a furnizorului de produse şi servicii medicale, sanitare şi farmaceutice, definineşte malpraxisul în art. 642 ca fiind eroarea profesională săvârşită în exercitarea actului medical sau medico- farmaceutic, generatoare de prejudicii asupra pacientului, implicând răspunderea civilă a personalului medical şi a furnizorului de produse şi servicii medicale, sanitare și farmaceutice.

Răspunderea civilă delictuală este generată de obligaţia civilă de reparare a prejudiciului cauzat de o faptă ilicită. Codul civil reglementează la art. 998 – 999 răspunderea civilă delictuală pentru fapta proprie şi, conform art. 999, oricine este răspunzător pentru prejudiciul creat, chiar şi când acesta s-a născut din neglijenţa sau imprudenţa sa, iar la art. 1.000 alin. 3, este reglementată răspunderea comitenţilor (persoanele care direcţionează, îndrumă şi controlează activitatea altei persoane) pentru faptele prepuşilor, (persoanele care au obligaţia de a urma îndrumările şi directivele primite de la comitent) “în funcţiile ce li s-au încredinţat.”

În situaţia în care, prin fapta ilicită, au fost încălcate şi norme de drept penal, iar fapta întruneşte elementele constitutive ale unei infracţiuni, este antrenată şi răspunderea penală a persoanei vinovate, alături de răspunderea civilă.

Deşi actele medicale neadecvate nu exclud faptele ilicite comise cu intenţie, cele mai multe acte de malpraxis sunt comise din culpă, aceasta fiind de cele mai multe ori forma de vinovăţie cu care acţionează personalul medical.

În doctrină se face distincţia între culpa comisivă – manifestată în cadrul unei acţiuni inadecvate prin imprudenţă, nepricepere sau stângăcie, culpa omisivă – manifestată în cadrul unei inacţiuni prin neexecutarea unei acţiuni necesare, culpa “in eligendo” – constând în alegerea greşită a unor proceduri medicale ori în delegarea unei persoane necompetente şi culpa “in vigilando” – constând în nesolicitarea unui ajutor, prin neinformare etc.

Potrivit Legii nr. 95/2006, personalul medical răspunde civil pentru prejudiciile produse din eroare, incluzând şi neglijenţa, imprudenţa sau cunoştinţele medicale insuficiente în exercitarea profesiei, prin acte individuale în cadrul procedurilor de prevenție, diagnostic sau tratament.

De altfel, răspunderea civilă este atrasă şi pentru prejudiciile ce decurg din nerespectarea reglementărilor legale referitoare la confidenţialitate, consimţământul informal şi obligativitatea acordării asistenţei medicale, ori în situaţia în care personalul medical îşi depăşeşte limitele competenţei, exceptând cazurile de urgenţă în care nu este disponibil personal medical cu competenţa necesară.

În art. 643 al Legii nr. 95/2006 este prevăzută răspunderea civilă a personalului medical în funcţie de gradul de vinovăţie al fiecărei persoane implicate în actul medical prejudiciabil, iar în alin. 2 al aceluiaşi articol sunt prevăzute cauzele care înlătură răspunderea civilă pentru malpraxis, şi anume personalul medical nu este răspunzător pentru prejudiciile produse în exercitarea profesiunii în situaţia în care acestea se datorează:
• condiţiilor de lucru;
• dotării insuficiente cu echipament;
• infecţiilor nosocomiale;
• efectelor adverse;
• complicaţiilor;
• riscurilor în general acceptate ale metodelor de investigaţie şi tratament;
• viciilor ascunse ale materialelor sanitare şi în cazul în care acţionează cu bună-credinţă în situaţii de urgenţă, cu respectarea competenţei acordate.

Răspunderea civilă este extinsă, alături de cea a personalului medical angajat, asupra unităţilor sanitare, în calitate de furnizori de servicii medicale, pentru prejudiciile produse pacienţilor ca urmare a serviciilor prestate, generate de viciile ascunse ale echipamentelor medicale, ale substanţelor medicamentoase şi ale materialelor sanitare ori generate de furnizarea necorespunzătoare a utilităţilor.

Prin Legea nr. 95/2006 a fost introdus în Titlul XV, capitolul III – “Acordul pacientului informat”, care susţine obligativitatea obţinerii acordului scris al pacientului ce urmează a fi supus metodelor de prevenţie, diagnostic şi tratament cu potenţial de risc, după ce acesta a fost informat cu privire la diagnosticul, natura şi scopul tratamentului, la riscurile şi consecinţele tratamentului propus, la riscuri şi consecinţe, la prognosticul bolii fără aplicarea tratamentului, la alternativele viabile de tratament.

În art. 656 din Legea nr. 95/2006 se prevede obligativitatea încheierii de către personalul medical ce acordă asistență medicală, a unei asigurări de malpraxis pentru cazurile de răspundere civilă profesională în cazul prejudiciilor cauzate prin actul medical, dovadă încheierii unei asemenea poliţe de asigurare fiind o condiţie obligatorie la angajare.

Printre normele deontologice cuprinse în Codul Internaţional al Eticii Medicale regăsim şi norma potrivit căreia medicul este dator să aibă o atitudine onestă faţă de pacienţi şi colegi şi să nu acopere pe acei medici ce manifestă deficienţe de caracter ori competenţă sau care exercită acţiuni de fraudă sau înşelătorie. Această normă reflectă atât obligaţia morală a medicului de a-şi desfăşura activitatea cu profesionalism, cât şi obligaţia morală de a nu tolera acte de malpraxis ale altor colegi. Chiar dacă, potrivit dictonului latin, “Errare humanum est [ …]” (Seneca), fiecare om este dator să conştientizeze şi să îşi asume în mod responsabil consecinţele faptelor sale.

Considerăm că Titlul XV din Legea nr. 95/ 2006 constituie un cadru legal coerent pentru identificarea cazurilor de malpraxis, prin care legiuitorul a reuşit să stabilească drepturile şi obligaţiile ce revin fiecărei părţi implicate în relaţia personal medical-pacient, pentru a preveni eventualele abuzuri de drept.

O problema se iveşte, însă, la aplicabilitatea acesteia, deoarece pentru erori medicale grave nu se plătesc despăgubiri şi nu există vinovaţi, deşi medicii, farmaciştii, asistentele, precum şi instituţiile medicale sunt obligate să încheie asigurări de răspundere civilă (malpraxis), tocmai pentru ca pacientul să poată fi despăgubit în cazul vătămării din vina medicului.

Propunem, ca primă concluzie, ca prejudiciile materiale, morale, precum şi cheltuielile de judecată să fie acoperite în totalitate din asigurarea de malpraxis a personalului medical ce a comis greşeala în actul medical pentru ca scopul asigurării să fie într-adevăr atins.

O a doua concluzie ar fi adoptarea unui barem orientativ de evaluare a daunelor nepatrimoniale cauzate pacienţilor în urma unor tratamente medicale inadecvate, pe baza căruia instanţele judecătoreşti să poată decide într-un mod relativ obiectiv asupra cuantumului despăgubirilor morale datorate de medici.

Note

(1) Teză de Doctorat – Malpraxisul actului socio-medical, pg. 2 – drd. Liviu Constantin – Facultatea de Sociologie și Asistenţă Socială – Universitatea din Bucureşti, 2007.
(2) Teoria generală a contractelor aleatorii – Roberta Niţoiu, 2003, pg. 361.